台湾复兴航空222号班机空难（机翻）
状态：
最终
日期：
2014年7月23日星期三
时间：
19:06
类型：
ATR-72机身图片
ATR 72-212A（ATR-72-500）
运营者：
复兴航空
注册编号：
B-22810
C / n / msn：
642
第一次飞行：
2000-06-14（14年1个月）
机身总时数：
27039
周期数：
40387
引擎：
2 加拿大普惠公司PW127F
机组：
死亡人数：4 /总人数：4
乘客：
死亡人数：44 /总人数：54
总：
死亡人数：48 /总人数：58
飞机损坏：
被毁
飞机命运：
注销（损坏，无法修复）
位置：
马公机场（MZG）东距0.8公里（0.5英里）（台湾）
进场（APR）
性质：
国内定期航班
出发机场：
高雄国际机场（KHH / RCKH） ，台湾
目的地机场：
台湾马公机场（MZG / RCQC）
航班号：
GE222
叙述：
一架复兴航空公司的ATR-72客机在台湾马公机场（MZG）附近发生的事故中被摧毁。船上有58人。十名乘客幸免于难。
GE222航班于17:43从高雄国际机场（KHH）出发，飞往台湾澎湖群岛马公机场。由于天气恶劣，由于台风“马特莫”（Matmo）穿过该地区，该航班已从16：00开始推迟。
该航班于18:11到达澎湖群岛附近，并向东北方向进入保持状态。马公机场只有一条跑道02/20。02跑道提供了ILS进近，而20跑道则提供了VOR / DME进近。
在18:27，以下气象信息被传递给机组人员：跑道02：风速从210度以5节的速度旋转，阵风为11节；20跑道的风向从190度以11节的速度旋转，阵阵至15节。能见度为800米。
然后机组要求向02 ILS跑道进近，并向南行驶。在18:43之前，前一架UNI Air ATR-72-600 647航班要求对20号跑道进行VOR进近。这可能使机组改变了主意，因为他们随后还要求对20号跑道进行VOR进近。UNI Air航班于18:56降落。
在19:03，管制员放行了飞机的降落，降落在20号跑道上，并以19节的速度报告了250度的风向。
在19:05:44，自动驾驶仪脱离接合，大约在19:05:58，飞机开始偏向左侧，下降到滑行道下方。航班在19:06:11时偏离飞行跑道中心线的左侧约340 m，当时机组报告他们正在绕行。大约两秒钟后，飞机接触了5-6 m高的树木，割开了约100米的条带。飞机在空中飞行约200 m，直到撞到居民区。
根据马公机场的航班时刻表，到马公的66趟航班中有55趟已于7月23日取消。
可能的原因：
与
飞行可能原因相关的发现
1.飞行机组在最低下降高度（MDA）方面未遵守马公机场发布的跑道20 VOR非精密仪器进近程序。机长作为飞行员飞行，在没有获得所需的目视参考的情况下，有意将飞机降落在已发布的仪器气象条件（IMC）下的330英尺MDA以下。
2.在飞越错过进场点（MAPt）前后，飞机保持168至192英尺的高度。两名飞行员花了大约13秒钟的时间来尝试直观地定位跑道环境，而不是按照已公布程序的要求在MAPt或之前开始错过任何进场。
3.当飞机降落到最低下降高度（MDA）以下时，它转向进入仪表进近航迹的左侧，并且由于飞行员的控制输入和气象条件，其下降率增加。机组人员没有在适当的时候检测到并纠正了飞机的危险飞行路径，以避免与地形发生碰撞，这表明机组人员在进近的后期失去了对飞机位置的态势感知。
4.在最后进场期间，大雨和相关的雷暴活动加剧，每分钟最大降雨量为1.8毫米。跑道视距（RVR）随后减小到大约500米。降低的能见度显着降低了飞行机组进近过程中获得跑道环境视觉参考的可能性。
5.飞行机组人员的协调，沟通以及威胁和错误管理均不够有效。这损害了飞行的安全性。副驾驶未对机长有意将飞机降到公布的最低下降高度（MDA）以下的事实发表评论或质疑。相反，副驾驶与机长在MDA以下的故意下降协作。此外，副驾驶没有发现飞机偏离了已公布的进站仪器进近航迹，也没有发现这些因素增加了受控飞行进入地形（CFIT）事件的风险。
6.在飞机到达不可避免的与地形发生碰撞的地点（72英尺，比错过的进站点超出0.5海里）之前，没有飞行机组认识到需要错过进场。
7.在做出复飞决定两秒钟后，飞机在与20号跑道入口东北850米处的树叶相撞时，在飞行机组的控制之下。飞机遭受了严重破坏，随后与居民区的建筑物相撞。由于高冲击力和撞击后着火，机组人员和大多数乘客丧生。
8.根据飞行记录仪的数据，在发生飞行期间屡屡违反标准操作程序（SOP）。机组人员反复不遵守SOP构成了一种操作文化，在该文化中，高风险实践属于常规行为，被认为是正常的。
9.不遵守标准操作程序（SOP）违反了已发布程序的障碍许可，绕过了已发布程序设计中考虑的安全标准和风险控制，并增加了受控飞行进入地形的风险（CFIT） ）事件。
天气
10.发生时，马公机场受到台风“马特莫”的外围雨带的影响。气象条件包括大雨的雷暴活动，能见度的重大变化以及风向和风速的变化。
后续/安全措施
ASC发布了29项安全建议
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-010
采取有效的安全措施，纠正先前由航空安全委员会的调查，民航局内部和外部审计和检查结果确定的多种安全缺陷，以及本报告中指出的缺陷，以减少航空公司面临的迫在眉睫的安全风险。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-011
对航空公司的安全管理系统和飞行机组人员培训计划进行全面审查，包括机组人员资源管理和威胁与差错管理，内部审核员培训，安全管理系统（SMS）培训，并制定系统措施，以确保：飞行机组人员检查和培训是标准化的；所有飞行机组人员均遵守标准操作程序（SOP）；进行审核的人员接受适当的专业审核员培训；所有运营和高级管理人员均接受SMS培训，包括全面的风险评估和管理培训；并按照“公正文化”实施比例和一致的规则，以防止机组人员违反精心设计的SOP和/或从事不安全行为。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-012
对安全管理系统（SMS）进行严格审查，以纠正以下方面的重大缺陷：规划；组织结构，能力和资源；风险管理流程和输出；飞行运行质量保证（FOQA）的限制和运行，包括数据分析能力不足；安全会议；自我审核；安全绩效监测，包括风险指标；安全教育；和高级管理层对安全的承诺。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-013
纠正飞行运行部门和安全与保安办公室的人力资源赤字，包括：机组人员短缺；飞行标准和培训部门的支持人员不足，包括标准飞行员和机组人员不足以进行运行安全风险评估；以及在飞行操作，安全和飞行数据分析，安全风险评估和管理，人为因素以及安全调查方面具有所需专业知识的安全管理人员。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-014
审查并改善航空公司的内部合规性监督和审核系统，并实施有效的公司合规性和质量保证体系，以确保监督活动提供所需水平的安全保证和问责制。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-015
实施有效的安全管理流程，例如数据驱动的疲劳风险管理系统（FRMS），以管理与机组人员疲劳相关的飞行安全风险。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-016
向飞行机组人员提供足够的疲劳管理教育和培训，包括提供有效的策略来管理运营期间的疲劳和性能。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-017
实施有效的变更管理系统，将其作为航空公司安全管理系统（SMS）的一部分，以确保在进行重大运营变更（例如引入新的机型或新飞机）之前，正式进行风险评估和缓解活动并形成文件变体，提高操作速度，打开新端口等。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-018
实施更高级的飞行运营质量保证（FOQA）计划，并为FOQA工作人员提供足够的培训和技术支持，以确保他们可以利用该计划的分析能力。这样，FOQA工作人员可以更有效地识别和管理飞行操作面临的操作安全风险。
发行：2016年1月29日
至：复兴航空
ASC-ASR-16-01-019
实施有效的标准操作程序（SOPs）合规性监视系统，例如线路操作安全审核（LOSA）程序，以帮助识别对操作安全的威胁并最小化相关风险。该系统应采用数据驱动的方法来评估组织对系统性威胁的抵御能力，并可以检测到习惯性不遵守SOP之类的问题。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-020
加强对泛亚航空公司的监视，以评估机组人员的纪律和对标准操作程序（SOP）的遵守情况。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-021
实施一个更强大的过程，以在适当的时间范围内识别操作员操作中与安全相关的缺点，以确保操作员达到并保持所需的标准。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-022
为检查员提供有关如何评估操作员安全管理系统（SMS）有效性的详细指导，包括：风险评估和管理实践；变更管理做法；飞行运行质量保证（FOQA）系统和相关数据分析；和安全绩效监控。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-023
为检查员提供全面的培训和发展，以确保他们可以有效地进行基于风险的监视和操作监督活动。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-024
加强检查员的监督和绩效评估，以确保所有检查员有效地开展监督活动，并能够识别关键的安全问题并将其传达给其主管。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-025
加强对从传统安全管理向安全管理系统过渡的运营商的监督。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-026
建立确定航空公司运营商相对风险水平的系统过程。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-027
审查当前的监管监督监视计划，以实施针对操作员安全性评估的更具针对性的基于风险的方法。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-028
确保操作员执行事件调查机构发布的所有安全建议。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-029
为操作员制定详细的指南，以实施有效的疲劳风险管理流程和培训。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-030
根据现有的无线电导航和着陆辅助设备检查跑道进场照明系统，以确保为飞行员提供足够的指导，以识别对跑道环境的视觉参考，尤其是在能见度差的条件下或在夜间。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-031
复查用于确定错过进场点位置的设计程序，以增加飞行员定位跑道的可能性而又不损害所需的障碍物清除高度。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-032
要求塔台管制员根据空中交通管理程序（ATMP）的规定，就更新信息的最终采用方式向飞机飞行机组提供建议。
发行：2016年1月29日
至：台湾民航局
ASC-ASR-16-01-033
与空军司令部总部进行协调，以审查和改善马公机场民航管理人员与军事人员之间的天气信息交换和跑道可用性协调。
发行：2016年1月29日
至：ATR
ASC-ASR-16-01-034
评估修改的可行性，以允许在所有ATR72-500飞机上安装新的增强型地面接近警告系统（EGPWS）。
发行：2016年1月29日
至：ATR
ASC-ASR-16-01-035
查阅飞行数据记录器（FDR）的读出文件中是否有任何错误信息，并及时对手册进行修订，以帮助航空公司和航空事故调查机构。
发行：2016年1月29日
至：空军司令部
ASC-ASR-16-01-036
与民航局协调，以确保自动气象观测系统（AWOS）跑道视距（RVR）传感器及其数据的可靠性和有效性。
发行：2016年1月29日
至：空军司令部
ASC-ASR-16-01-037
按照《空军气象观察手册》的规定进行跑道视程（RVR）报告操作和要求。
发行：2016年1月29日
至：空军司令部
ASC-ASR-16-01-038
与民航局协调，以审查和改善马公机场民航管理人员与军事人员之间的天气信息交换和跑道可用性协调。
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