临床麻醉学

临床麻醉学

第一节 麻醉学的范畴

一 、 概念：麻醉原意是指用药物或其它方法使病人整个机体或机体的一 部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。而麻醉学是研究消除病人手术疼 痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科

二 现代麻醉学已不仅局限于手术期间的麻醉，还包括重症监护，急救复 苏，疼痛治疗等方面。

第二节 麻醉学发展史

一 古代临床麻醉的发展

1 针刺镇痛治病可追溯到石器时代：砭石，骨针，竹针。

2 春秋战国，记载了针刺治疗头痛，牙痛，关节痛等。（见《内经》）

3 东汉末年，华佗用酒冲服麻沸散，全麻进行剖腹手术。

4 之后各朝代的麻醉药：洋金花，草乌子，大麻，曼佗罗等。

5 国外古人：**罂粟，古柯叶，酒精等麻醉进行外科手术。

二 、 现代麻醉学的开始和发展

1、 1844 年，N2O 应用于临床拔牙的麻醉1846 年 10 月 16 日，施行乙醚 吸入麻醉。 1847 年，乙醚用于产科。用氯仿麻醉为当时英国女王顺利产一王子。 1884 年，Koller 将局麻药可卡因（Cocain）用于临床。其后，1905 年普鲁卡因合成使用。然后，丁卡因，利多卡因，布比卡因，罗哌 卡因相继面世。

2、静脉麻醉药：最早是硫贲妥钠（1934 年）。其后有氯胺酮，异丙酚等。 然后镇静、镇痛药的应用：芬太尼，度冷丁，苯二氮卓类。

3、肌松药用于解决全麻中肌肉不松弛的问题。最早是箭毒（1942 年，南 美洲）。其后有琥珀胆碱，维库溴铵，阿曲库铵。

4、80 年代后的麻醉突出了麻醉监测和麻醉安全问题。 美国麻醉学会（ASA）提出的麻醉中的5 个基本监测手段：1） 体温（2） 心电图 （3） 动静脉血压 （4） 脉搏氧饱和度 （5） 呼气末CO2 分压。 此外，还有肌松药的监测。

第三节 麻醉学专业的任务和范围

一 、 临床麻醉：消除术痛，保证安全，监控。

二 、 急救复苏：术中紧急，临床急诊，突法意外灾害。

三 、 重症监测治疗：ICU，PACU。

四 、疼痛治疗：疼痛门诊，治疗室。

五 、 其他任务：因医院规模和设置而定。

第四节 麻醉的分类

一 、 麻醉方法的分类

1 、全麻：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉、直肠灌注进入体内，使中 枢神经系统抑制者称全身麻醉。（1）吸入麻醉 （2）静脉麻醉 （3）肌 注 （4）直肠灌注

2 、 局麻：使麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周 围神经末梢阻滞者称为局部麻醉。（1）蛛网膜下腔阻滞 2）硬脊膜外腔阻 滞 （3）区域阻滞或神经节阻滞 （4）局部浸润麻醉 （5）表面麻醉

二 、亚麻醉学科分类就是麻醉学各论：心脏手术麻醉，小儿麻醉，创伤 外科麻醉等

第二章 麻醉前准备和麻醉前用药

第一节 麻醉前准备 一 掌握病情

（一）麻醉前必须诊视病人，包括以下几项：

1 、了解病史：亲自体检（不能完全依赖病历），了解继往史，手术史， 用药史。

2 、体检：着重了解心，肺，肝，肾和CNS 的功能。

3 、参照化验结果和其它特殊检查，了解重要脏器功能。

4 、对病人耐受麻醉和手术的能力作出恰当的估计。

（二）根据病人病情和体检参考美国麻醉医师学会（ASA）标准将病人分 5 类：

第一类（Ⅰ）：病人心，肺，肝，肾和CNS 功能正常，发育，营养良好， 能耐受麻醉和手术。死亡率：1/万）

第二类（Ⅱ）：病人重要器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和 手术的耐受无大碍。 （死亡率：1/万）

第三类（Ⅲ）：病人重要器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但 对施行麻醉和手术有顾虑。（死亡率：28/万）

第四类（Ⅳ）：病人重要器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全， 施行麻醉和手术有危险。（死亡率：84/万）

第五类（Ⅴ）：病人病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。 （死亡率：155/万）

二 、 病人体格及精神方面的准备 麻醉和手术都可能是干扰病人生理、内稳态及创伤的过程。因此，为了提 高麻醉手术的安全性，减少麻醉并发症，必须做好麻醉前准备工作，让病 人以最佳（不一定完全正常）身、心状态接受麻醉和手术。

（一）心理的准备：为消除病人对麻醉的顾虑、恐惧及紧张情绪，访视时 应向其简介麻醉方案及安全措施，取得其信任，使能相互配合。

（二）全身的准备：因尽可能纠正各种全身性紊乱如营养不良、水电解质 酸碱平衡紊乱、贫血、凝血异常、内分泌紊乱等。

（三）器官及系统功能的准备

1 心血管系统：（1）控制心衰、改善心功；（2）控制高血压；（3）纠正休 克或低血容量；（4）心梗病人半年内不宜行择期手术；等。

2 呼吸系统：（1）控制呼吸道感染；（2）长期吸烟者，术前须禁吸两周以 上，并抗感染治疗；（3）呼吸功能不全者，应尽力改善；等。

3 消化系统：（1）为避免呕吐误吸，成人择期手术麻醉前应禁食12 小时， 禁饮 4 小时；小儿 4-8 小时禁食（奶），2-3 小时禁水；（2）急症并饱胃者， 若须全麻，宜选气管内插管等。

4 泌尿系统：（1）危重病人、重大及长时间手术，应留置尿管；（2）改善 肾功能等。

5 其他：（1）小儿有高热的，应将体温降至38.5℃；（2）使用三环类抗抑 郁药、单胺氧化酶抑制药的，宜停药2-3 周再行手术等。

三 麻醉选择

（一）麻醉选择的根据及决定因素主要有：1 手术病种；2 手术方法和长 短；3 年龄；4 客观条件；5 传统习惯；6 麻醉经验；7 手术对麻醉的特 殊要求；8 病人的意愿等。

（二）原则应为：简便，安全有效，符合条件、习惯及麻醉者的经验。

四 麻醉设备及药品的准备和检查

（一）气源：1 中心供气：氧气管道为兰色；笑气为灰色；压缩空气为黄 色；另有相应的安全“母子”接口。 2 高压气瓶：高压氧气瓶为兰色；笑气 瓶为灰色；氧气瓶压力的高低代表氧气的含量。

（二）麻醉机： 为确保麻醉机正常运行，应注意：1 麻醉机与气源是否 正确连接？ 2 麻醉机系统是否漏气（漏气试验）？3 气流表是否运行正 常？快速充气开关是否灵活？ 4 麻醉呼吸机、监护和报警装置能否正常 工作？ 5 钠石灰钠石灰是否有效或需要更新？6 挥发器内是否正确装入 麻醉剂？

（三）监测仪的检查

（四）麻醉器械及药品的检查：不同的麻醉方法，所需的器械及药品可不 同。但用前均需检查是否齐备和性能良好。

（五）急救器械及药品的检查：为能及时处理麻醉手术中可能出现的紧急 情况，应常规准备并检查急救器械及药品是否齐备和性能良好。

第二节 麻醉前用药

一 目的和意义：消除紧张、焦虑、恐惧，缓解术前疼痛，从而达到使病 人易于合作，消除不良反射，使麻醉过程更加平稳的目的。

二 种类、作用及方法

1 苯二氮卓类（Benzodiazepines）：具镇静、催眠、抗焦虑及中枢性肌松作 用，并对局麻药毒性反应有一定防治作用。 （1）安定（Diazepam）：0.1~0.3mg/Kg，手术前晚入眠时口服；麻前 1hr 口服或肌注。（2）咪达唑仑（Midazolam）：0.05~0.1mg/Kg，麻前半小时肌 注。

2 催眠药（Barbiturates）：具镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的 作用。常用苯***钠（Phenobarbital）：1~3mg/Kg，麻前30min肌注。

3、**类镇痛药（Opioids）：具镇静镇痛作用。能增强麻醉效果，减少全 麻药用量等。（1）吗啡（Morphine）：0.1mg/Kg，麻前 1hr 口服或肌注。（2） 哌替啶(Pethidine)：0.6~1.2mg/Kg，麻前 1hr 口服或肌注。（3）美沙酮 （Methadon）：0.035mg/Kg，麻前半小时肌注。

4、 神经安定镇痛药（Neuroleptics）：具镇静、安定、抗焦虑、制吐、抗 过敏等作用。常与**类镇痛药合用。（1）氟哌啶（Droperidol）：2.5~5mg， 与芬太尼合用(Innovar)，麻前 1hr 肌注。（2）异丙嗪（Promethazine）： 25~50mg(与哌替啶合用：杜非)，麻前1hr 肌注。

5、 抗胆碱能药（Anticholinergics）：具松弛平滑肌，抑制腺体分泌，抑制 迷走神经反射的作用。

（1）阿托品（Atropine）：0.01~0.02mg/Kg，麻前 30min 肌注。

（2）东莨菪碱（Scopolamine）：0.005~0.01mg/Kg，麻前 30min肌注。

6、 H2-组胺受体拮抗药：西咪替丁（Cimetidine）。

三 、 注意事项

1 一般情况差、年老、体弱、恶病质、甲减等，镇静、催眠、镇痛药应减 量；

2 呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用**类镇痛药；

3 年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量；

4 心动过速、甲亢、高热等，不宜或少用抗胆碱能药，必要时以东莨菪碱 为宜。 另外：入室后的复核 入室后，应复核病人的姓名、年龄、体重、病种、 手术、住院号、禁食情况，以及胃管及尿管的通常情况、义齿是否取出等。

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