病史采集

病史采集

一、一般项目

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。

二、主诉

指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。

三、现病史

指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。

1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；

2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；

3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；

4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；

5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；

6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；

7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。

四、既往史

1.过去健康状况及患过的疾病；

2.传染病史及传染病接触史；

3.外伤及手术史；

4.预防接种史；

5.过敏史。

五、系统回顾

1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；

2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；

3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；

4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；

5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；

6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；

7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；

8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；

9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。

六、个人史

1.社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；

2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；

3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；

4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。

七、婚姻史

包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。

八、月经史

包括月经初潮年龄、月经周期、经期天持续时间、每次月经量、色泽及其他性状，经期伴随症状、白带情况，末次月经日期、绝经年龄，绝经后分泌物及出血情况。

记录格式：

初潮年龄

行经期（天）

末次月经日期或绝经年龄

月经周期（天）

九、生育史

包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、末次分娩或流产日期，新生儿出生情况，采取何种避孕措施及其效果。

十、家族史

包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。

外科病史询问和病例分析

一、病史询问

（一）问诊内容

1.一般项目

2.主诉：最主要痛苦、最明显症状和（或）体征。

3.现病史---发生、发展、演变和诊治经过。

（1）起病情况、患病时间—作为起点，追根刨底。

（2）症状特点—部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧因素

（3）病因与诱因—注意筛选

（4）发展与演变

（5）伴随症状—鉴别诊断的依据

（6）诊治经过—重要！

（7）病程中一般情况—容易遗漏！

4.既往史—提示本病、第二诊断

5.系统回顾—避免遗漏

6.个人史、婚姻史、月经史、家族史

（二）问诊的方法与技巧

1.基本方法

（1）创造良好环境

（2）让患者充分陈述和强调自觉的重要情况和感受

（3）首发症状的确切时间

（4）使用过度语言提问下个问题

（5）采用不同类型提问—一般性提问，直接提问；避免诱导、暗示等。

（6）系统性和目的性

（7）每一部分归纳小结—只小结阳性发现！

（8）避免医学术语

（9）核实查证病人提供的信息

2.问诊技巧

（1）仪表大方，自信、友善、亲切有礼貌。

（2）恰当应用评价、赞扬、鼓励的语言。

（3）询问关心病人的经济状况。

（4）明白了解病人就诊的目的和要求。

（5）准确让病人明白理解医师表达的意思。

（6）对病人提出而自己不懂的问题，要诚实回应，并尽快找到解决办法。

（7）问诊结束，应感谢病人的合作，并让病人明白医患合作的重要性，简单说明下一步对病人的要求，下一步的处理计划。

（三）特殊情况下的问诊技巧

重点问诊方法与考试：在有限时间内针对就诊的最主要或“单个”问题进行问诊。应用于急诊室、门诊部、考试等。

要求与技巧：

学习并掌握全面问诊的内容和方法。

具有丰富的病理生理学和疾病的知识。

具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。

简洁、围绕主要问题展开询问，逐渐形成诊断假设，据此考虑下一步的问诊重点。

突出重点，但全面内容仍需保证。

作好笔录(考试时只能简记!---不够时间)

考试时注意所考专科的特殊性!

平时注意锻炼与积累。

考试重点：常见病、多发病。

（四）例题

例题1：外科急诊室。简要病史：腹痛，腹胀1天（提供：男性，30岁。）

诊断：肠梗阻

问诊评分要点

A.问诊内容（85分）

a.现病史（70分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（50分）

（1）主要症状： 腹痛，腹胀，呕吐，便闭（10分）

（2）发病时间： 24小时前，突然起病，无诱因（5分）

（3）持续时间： 绞痛半小时后缓解10分钟（5分）

（4）进展：阵发性绞痛，渐加剧（5分）

（5）程度：绞痛难忍，无法进食（5分）

（6）伴随症状： 发热、 T38°C、伴口干（5分）

（7）加重因素： 进食后腹痛腹胀加重（5分）

（8）有意义的阴性症状：起病前大便正常，无排黏液脓血便或黑便（5分）

（9）有意义的阴性症状：小便量少、色黄，无尿频、急、痛 ，精神差（5分）

2.诊疗经过（20分）

（1）是否到医院看过？（区医院）做过哪些检查？（腹透、血检）（10分）

（2）治疗情况？（昨晚急诊，静脉点滴，无效）（10分）

b.相关病史（15分）

1.药物过敏史、手术外伤史、个人史（5分）

2.过去史：心脏病，糖尿病，高血压病史，肝炎，结核等传染病史，

婚育史，家族史：无特殊（5分）

3.过去史：童年因急性阑尾炎行阑尾切除术 （5分）

c.下一步诊疗计划？（10分）

粘连性肠梗阻(5分)，立位腹平片、血生化检查、胃肠减压、手术（5分）

B.问诊技巧（10分）

1.条理性差，不能抓住重点（-2.5分)

2.没有紧紧围绕病情询问（-2.5分)

3.问诊语言不恰当（-2.5分)

4.有暗示性提问（-2.5分)

C.自我介绍，询问病人姓名、性别、年龄（5分）

二、病例分析

（一）方法与技巧

1.具有丰富的病理生理学和疾病的知识。

2.仔细阅读、归纳临床资料，找出所有异常的资料，避免遗漏。

3.所做出的主要诊断要能解释所有的异常情况

4.优先考虑多发病、常见病的诊断

5.先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病诊断

6.避免先入为主

7.对主要诊断进行鉴别诊断

（二）例题

例题1：患者23岁，女，已婚，因右下腹痛10小时入院。月经停止32天。

患者10小时前进食“凉粉”后觉右下腹疼，初疼痛较轻，自服保剂丸后，无明显改善，腹痛加重，呕吐一次，为胃内容物，疼痛无向它处放射，出现发热，体温380C。

体格检查：全腹平、右下腹肌紧张，右下腹有固定的压痛和反跳痛，肠鸣音为2~3次/分，结肠充气试验阳性。化验：WBC16X109N0.92，尿常规潜血+，

问题：1.诊断及依据？

2.鉴别诊断？（简答）

3.下一步的主要的处理和治疗？

答案：1. 诊断：急性阑尾炎

依据：（1）病史：右下腹痛（2）体查：右下腹有固定的压痛和反跳痛 （3）血常规提示白细胞和中性分类升高。

2.鉴别诊断：（1）右输卵管妊娠 （2）右输尿管结石（3）急性胆囊炎 （4）上消化道穿孔（5）急性肠系膜淋巴结炎等。

3.处理：行X光胸片、腹部立位片检查，妇产科会诊排除妇科疾病

治疗：行阑尾切除术。

例题2：患者，男性，65岁，因右上腹痛并寒战发热、皮肤黄染2天急诊入院。

患者一周前进食肥肉后觉右上腹胀痛，自服先锋霉素后症状无改善，2天前突觉右上腹痛加重，伴寒战高热，体温达390C，后出现皮肤黄染、小便浓茶样，在单位卫生院补液，青霉素抗感染治疗，后疼痛加重，出冷汗、皮肤湿冷，尿少。急诊入院。

体检：T390C，P110次/分，BP70/40mmHg，R30次/分，呼吸深快 ，有酮味，全身皮肤巩膜重度黄染，四肢湿冷，全腹肌紧张，有压痛和反跳痛，尤以右上腹明显，可触及肿大的胆囊，肠鸣音未闻及。化验：WBC26X109N0.92PH7.21HCO3-13mmol/L，B超提示胆总管2cm，下段见一2cm回声增强影，肝内胆管普遍扩张，胆囊增大。

问题：1.诊断及依据？

2.鉴别诊断？

3.下一步的主要的处理和治疗？

答案：1.诊断：（1）急性化脓性梗阻性胆管炎

依据：夏科氏三联征；全身重度黄染，有弥漫腹膜炎表现，以右上腹明显，胆囊肿大；血象增高；B超提示胆总管2cm，下段见一2cm回声增强影，肝内胆管普遍扩张，胆囊增大。

（2）感染性休克

依据：有胆道感染源，心率增快、血压70/40mmHg，四肢湿冷

（3）代谢性酸中毒

依据：R30次/分，呼吸深快，有酮味，PH7.21、HCO3-13mmol/L

2.鉴别诊断：急性重症肝炎、壶腹周围癌、晚期肝癌

3.下一步处理和治疗：纠正酸中毒，抗休克的同时，手术治疗，作胆总管切开探查和T管引流术。

妇产科病历采集及病例分析

一、问诊评分要点：（总分100分）

（一）检查者自我介绍、询问病人的一般项目（姓名、年龄）（5分）

（二）主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间（5分）

（三）现病史：患者本次疾病发生、演变、诊疗全过程（50分）

1.主要症状发生情况及时间（15分）；

2. 诱发因素（5分）；

3. 伴随症状：与主要症状同时发生的症状，如与病情有关的月经改变、腹痛、里急后重、发热、阴道流血、阴道流液等（5分）；

4. 阴性症状：与鉴别诊断有关症状（5分）；

5. 病情进展：症状变化，出现新症状（5分）；

6. 治疗经过：发病后检查、诊断、治疗情况，治疗后病情转归（10分）；

7.一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化（5分）

（四）相关病史 （30分）

①既往史（过敏史）不要（5分）；②月经史：初潮年龄，行经时间，月经周期，末次月经，经量，颜色，血块，痛经，白带情况（5分）；③婚育史：结婚年龄，丈夫身体情况，孕几产几人流几，末次分娩情况，新生儿情况，避孕情况（10分）；⑤个人史（5分）；⑥家族史（5分）

（五）问诊技巧（10分）

1.问诊有条理性，能抓住疾病重点询问。（2.5分）

2.围绕病情询问。（2.5分）

3.问诊语言恰当。（2.5分）

4.无暗示性问诊。（2.5分）

二、举例病史采集题

例题1：难免流产

简要病史：停经55天，阴道流血3天，腹痛1小时

一、自我介绍，询问病人姓名、年龄（5分）

二、问诊内容（85分）

（一）现病史（55分）

1、 主诉及相关病史询问（45分）

（1）起病情况及时间：末次月经时间（4分），停经后40天出现恶心呕吐等反应（3分），3天前出现阴道流血，1小时前出现下腹痛（3分）。

（2）诱因或病因：同房后（5分）

（3）主要症状特点：阴道流血量少（4分），暗红色（3分），持续（3分）

（4）病情进展：1小时前出现下腹阵痛（1分），程度中等（1分），阴道流血增多（1分），鲜红色（1分），有血块（1分）

（5）伴随症状：腹痛时伴下腹坠胀感（3分），并阴道流血增多（2分）

（6）阴性症状：无组织物排出（2分），无发热及阴道流水（2分），无头晕（1分）

（7）一般情况：精神尚可、食欲欠佳、睡眠差、大小便正常、体重无变化（5分）

2、 治疗经过（10分）

（1）起病后是否医院就诊？做过什么检查？（停经40天到家附近卫生院查尿妊娠试验阳性，3天前超声检查示宫内妊娠）（5分）

（2）诊断治疗情况？（诊断不详，用“黄体酮”肌注，1支/天，共3天，治疗后症状无改善）（5分）

（二）相关病史（30分）

1、既往史：曾患疾病，诊疗方案，治愈否。 有否过敏、外伤手术、输血情况（5分）

2、月经史：13（1分）4-5（1分）/27-30（1分），量中，无血块（0.5分），无痛经（0.5分），白带白色，量中，无异味（1分）

3、婚育史：25岁结婚（2分），丈夫体健（2分），夫妻和睦（1分），孕2（1.5分）产0（1.5分）人流1（1分） 何种方式避孕（1分）

4、个人史：出生地、工作情况、嗜好、有无冶游史（5分）

5、家族史：有无遗传病和传染病（5分）

三、问诊技巧（10分）

1．问诊有条理性，能抓住疾病重点询问。（2.5分）

2．围绕病情询问。（2.5分）

3、问诊语言恰当。（2.5分）

4．避免暗示性问诊。（2.5分）

例题2：卵巢肿瘤

发现盆腔肿块2年，下腹痛1小时

例题3：急性盆腔炎

下腹坠痛伴白带增多1周

例题4：念珠菌性阴道炎

外阴搔痒、白带增多1周

例题5：子宫肌瘤

体检发现子宫增大4年，尿频尿急2月

例题6：子宫内膜癌

53岁，绝经4年，不规则阴道流血2月

例题7：胎膜早破

黄某某，女，26岁，停经38+5周，下腹阵痛伴阴道流水1+小时

例题8：先兆临产

黄某某，女，26岁，停经39+4周，见红1小时

例题9：前置胎盘

黄某某，女，26岁，已婚，停经33+3周，少量阴道流血1+小时

例题10：临产

黄某某，女，26岁，，停经40+3周，下腹阵痛半小时

例题11：胎膜早破

刘某某，女，26岁，停经37+5周，阴道流水2+小时

三、妇产科病例分析

例题1：

病例摘要：廖某某，女，33岁，已婚，停经40+1周，发现血压升高5+小时

现病史：患者（平素月经规则）不要LMP：2004年3月28日，EDC：2005年1月5日。自诉孕1+月时有恶心呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今，孕期在广州市白云区第一人民医院正规产检，具体欠详，孕4+月发现双胎妊娠，孕期无头晕、头痛等不适，无阴道流水及流血，今日下午3时在广州市白云区第一人民医院孕检发现血压160/100mmHg，住院后要求转到我院。孕妇精神胃纳好，大小便正常。

既往史：既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史。

月经史：平素月经规则，初潮14岁，5/30天，量中，无痛经，LMP：2004年3月28日。

婚育史：患者于26岁结婚。G5P1，1996年足月顺产1女婴，人流3次，丈夫体健。

家族史、个人史无特殊。

体格检查： T 36.9℃，P 70次/分，R 20次/分，BP140/100mmHg，营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率70次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。

产科检查：宫高52cm，腹围106cm，胎位RSA/LSA，胎心率142/145次/分，腹部未扪及宫缩，肛查：宫口未开，S-2，胎膜未破。骨盆外测，24-27-19-9cm。

辅助检查：

2005-1-5B超：宫内妊娠双活胎，臀位，BPD9.1/8.8cm，FL7.5/7.4cm，AFV5.2cm，胎盘II度。

尿常规：尿蛋白阴性。

要求：根据以上病例摘要，写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗原则

时间：10分钟

评分要点（100分）

入院诊断：（30分）

孕5产1，宫内妊娠40+1周，双活胎RSA/LSA，臀位（10分）

双胎妊娠（10分）

妊娠期高血压疾病（10分）

诊断依据：（30分）

1.育龄妇女，停经40+1周，发现血压升高5+小时；（5分）

2.产检发现血压140/100mmHg；（10分）

3.产科检查：宫高52cm，腹围106cm，胎位RSA/LSA，胎心率142/145次/分，腹部未扪及宫缩，肛查：宫口未开，S-2，胎膜未破。骨盆外测，24-27-19-9cm。（7分）

4.2005-1-5B超：宫内妊娠双活胎，臀位，BPD9.1/8.8cm，FL7.5/7.4cm，AFV5.2cm，胎盘II度。（8分）

鉴别诊断：（10分）

1.原发性高血压合并妊娠（5分）

支持点：有高血压家族史，血压：140/100mmHg。

不支持点：孕前无高血压病史，尿蛋白阴性。

结论：可排除。

2.慢性肾炎合并妊娠（5分）

支持点：血压：140/100mmHg，尿蛋白阴性。

不支持点：孕前无肾炎史，无眼睑浮肿，尿常规未见管形。

结论：可排除。

进一步检查：（10分）

完善相关检查：复查凝血功能、血常规、尿常规等；（5分）

肝、肾功能，眼底检查，心电图，心肌酶，24小时尿蛋白定量。 （5分）

诊疗原则：（20分）

休息、镇静、解痉、母胎监护，术前准备，择期剖宫产终止妊娠。（20分）

例题2：

病例摘要：李燕，女，31岁，已婚，停经36+1周，无痛性阴道流血5+小时。

现病史：患者LMP：2004-4-25，EDC：2005-2-2。孕早期无恶心等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今，外院不正规产检欠详，于今日8:00患者无明显诱因出现阴道少许流血，无血块，无腹痛及阴道流液，无头晕心慌等，急到我医院就诊，B超提示前置胎盘，收入院。患者精神可、大小便正常。

既往史：既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史。

月经史：平素月经规则，初潮12岁，5-7/35天，量中，无痛经，LMP：2004-4-25。

婚育史：22岁结婚，G11P1，1997年足月顺产一女婴，体健，自然流产8次，2002年宫外孕手术治疗一次，丈夫体健。

家族史、个人史无特殊。

体格检查：T 36.5度，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/60mmHg。神清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率90次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹隆，壁软，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理反射对称存在，病理反射未引出。

产科检查：宫高 32 cm，腹围 96 cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部未及宫缩，骨盆外测量：25-27-19-9cm。未肛查。

辅助检查：

B超示（5/10）：宫内妊娠单活胎，BPD9.1cm，AFV4.5cm，FL7.1cm，胎盘钙化度II度，胎盘覆盖宫内口。

要求：根据以上病例摘要，请写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗原则

时间：10分钟

评分要点（100分）

入院诊断：（30分）

孕11产1，宫内妊娠36+1周，单活胎LOA（10分）

中央性前置胎盘（10分）

不良生育史（10分）

诊断依据：（30分）

1.育龄妇女，停经36+1周，无痛性阴道流血5+小时（7分）

2.产检：宫高 32 cm，腹围 96 cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部未及宫缩，骨盆外测量：25-27-19-9cm。未肛查。（8分）

3.B超示（05/01）：宫内妊娠单活胎，前置胎盘，BPD9.1cm，AFV4.5cm，FL7.1cm，钙化度II度，胎盘盖宫内口。（10分）

4．自然流产8次。（5分）

鉴别诊断：（10分）

1.胎盘早剥：（5分）

支持点：孕期阴道流血

不支持点：无腹痛，未及宫缩，胎心音正常，B超示前置胎盘

结论：基本排除

2.先兆早产：（5分）

支持点：孕晚期阴道流血

不支持点：无腹痛，未及宫缩。B超示前置胎盘

结论：基本排除

进一步检查：（10分）

尽快完善各项辅助检查：血、尿常规、凝血功能、B超；

诊疗计划：（20分）

1.术前准备：备皮、配血（5分）

2.择期剖宫产终止妊娠。（15分）

例题3：

病例摘要：

女性，58岁，已婚，农民。

主诉：绝经6年，不规则阴道流血3个月

患者6年前绝经，3个月前无明显诱因下出现阴道流血，量不多，血水样，时有时无，无明显腹痛，曾到外院就诊拟老年性阴道炎，局部用药治疗无好转，1周前阴道流血有所增多转我院就诊，宫腔镜检查发现子宫腔内膜充血，右侧壁赘生物2x2x3cm，质脆易出血，局部取活检结果未回。起病以来精神尚好，睡眠好，大便正常，无黑便血便，小便正常，无发热，体重无明显变化。既往史：有高血压病史10年。月经史：既往月经正常，绝经5年，无痛经，白带不多，无异味。婚姻史：25岁结婚，爱人体健，夫妻和睦。妊娠生育史：孕3产2人流1，子女体健。个人史家族史无特殊。体格检查：T 36℃，P86次/分，BP145/94mmHg，心肺检查（-），全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音（-），妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑质中，子宫体稍增大，质中无压痛，活动好，双侧附件未及包块，三合诊：宫旁无增厚及压痛。

要求：根据以上病例摘要，请写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗原则

评分要点（100分）

诊断：（30分）子宫内膜癌，高血压病

诊断依据：（30分）

1. 绝经6年，不规则阴道流血3个月（10分）

2. 宫腔镜检查发现子宫腔内膜充血，右侧壁赘生物2x2x3cm，质脆易出血，（10分）

3.子宫体稍增大，（5分）

4..有高血压病史10年。 BP145/94mmHg（5分）

鉴别诊断：（10分）

1. 子宫黏膜下肌瘤（5分）

支持点：，不规则阴道流血

不支持点：宫腔镜检查发现子宫腔内膜充血，右侧壁赘生物2x2x3cm，质脆易出血，

结论：病理可排除。

2. 子宫内膜炎（5分）

支持点：不规则阴道流血

不支持点：宫腔镜检查发现子宫腔内膜充血，右侧壁赘生物2x2x3cm，质脆易出血，子宫体稍增大，

结论：可排除

3. 老年性阴道炎

4.子宫内膜息肉

进一步检查：（10分）

血常规+血型，大小便常规，

凝血功能，肝肾功能，肿瘤标志物（CA125，CA153，CEA）

胸片，心电图

盆腔B超/CT

分段诊刮

诊疗原则：（20分）

若分段诊刮结果宫颈未见癌，宫腔为腺癌，则术前准备包括，行全宫切除术+双附件切除术，必要时盆腔淋巴清扫手术治疗（广泛全宫切除切除，必要时盆腔淋巴清扫）。

例题4：

病例摘要：

女性，38岁，已婚，工人。

主诉：发现盆腔肿块半年，下腹痛1小时

患者半年前妇检发现盆腔包块，B超检查 ‘左附件混合性包块5x4x4cm’，当时无不适，未做任何处理；3个月前复查包块未见明显变化，未治疗。1小时前排大便后突然出现左下腹绞窄性剧痛，持续性，逐渐加剧，放射至左腰骶部，伴恶心、呕吐5次，为胃内容物；无尿频尿急，无里急后重，无阴道流血，无头晕，急诊车送入院。起病以来精神食欲尚好，睡眠好，二便正常，体重无改变。既往史：无特殊。月经史：145-6/28-30，末次月经为入院前12天，经量中等，偶有轻微痛经，白带不多，无异味。婚姻史：28岁结婚，爱人体健，夫妻和睦。妊娠生育史：孕3产1人流2，8年前足月顺产1子，体健末次人流为3年前，工具避孕。个人史家族史无特殊。体格检查：T 36℃，P86次/分，脸色稍苍白，BP90/60mmHg，心肺检查（-），全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音（-），妇检：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫前位大小正常，质中，无压痛，活动尚可，左侧附件区扪及肿块7x6x5cm，活动欠佳，压痛明显。右侧附件未及包块，无增厚及压痛。

要求：根据以上病例摘要，请写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗原则

评分要点（100分）

诊断：（30分）卵巢肿瘤蒂扭转

诊断依据：（30分）

1.发现盆腔肿块半年，下腹痛1小时。左下腹绞窄性剧痛，持续性，逐渐加剧，放射至左腰骶部，伴恶心、呕吐（10分）

2. 全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（-）左侧附件区扪及肿块7x6x5cm，活动欠佳，压痛明显。（10分）

3. B超提示：左附件混合性包块7x6x5cm。（10分）

鉴别诊断：（10分）

1. 卵巢肿瘤破裂（5分）

支持点：，盆腔肿块，下腹痛

不支持点：无里急后重，全腹软，无反跳痛，左侧附件区扪及肿块7x6x5cm，B超提示：左附件混合性包块

结论：可排除。

2. 卵巢肿瘤合并感染（5分）

支持点：下腹痛，盆腔肿块，

不支持点：突然下腹痛，绞窄性剧痛伴恶心、呕吐。无发热，全腹软，无反跳痛

结论：可排除

进一步检查：（10分）

血常规+血型，大小便常规

凝血功能，肝肾功能，血hCG，肿瘤标志物（CA125，CA199，CEA，AFP）

胸片，心电图

盆腔B超

诊疗原则：（20分）

术前准备包括，及时手术探查行剖腹探查术，根据术中情况（卵巢血运）行卵巢囊肿剔除或患侧附件切除术，并行冰冻切片检查，必要时行卵巢肿瘤细胞减灭术。

例题5：

病例摘要

女性，48岁，已婚，教师。

主诉：同房后不规则阴道流血3个月。

患者近3个月性生活后出现不规则阴道流血，色鲜红，量多少不一，无下腹痛、阴道流液和发热。一直未予诊治，1周前到我院检查，发现宫颈赘生物，行宫颈液基细胞学检查见不典型鳞状细胞，HPV16阳性。盆腔B超：宫颈稍增大，血流丰富，宫体、子宫内膜及双附件未见异常。起病以来精神食欲尚好，睡眠好，二便正常，体重无改变。既往史：无特殊。月经史：145-6/28-30，末次月经为入院前10天，经量中等，无痛经，白带不多，无异味。婚姻史：26岁结婚，爱人体健，夫妻和睦。妊娠生育史：孕5产2人流3，顺产2次，分别为20年前和18年前，末次人流为5年前，工具避孕。个人史家族史无特殊。体格检查：T 36℃，P86次/分， BP110/70mmHg，心肺检查（-），全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音（-），妇检：外阴发育正常，阴道通畅，阴道穹隆尚光滑完整；宫颈见一菜花状物，直径约2cm, 易出血；子宫后位，大小正常，质中，无压痛，活动可；双附件未及包块，无明显增厚。三合诊：宫旁未及结节或增厚。

要求：根据以上病例摘要，请写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，需做哪些检查明确诊断，按上述诊断下一步的处理原则及具体方案。

时间：10分钟

评分要点（100分）

诊断：（30分）宫颈癌（25分）IB期（5分）。

诊断依据：（30分）

1. 48岁已婚多产女性，同房后不规则阴道流血3个月（5分）

2. 阴道穹隆尚光滑完整；宫颈见一菜花状物，直径约2cm, 易出血；子宫附件无异常三合诊：宫旁未及结节或增厚。（10分）

3. 宫颈液基细胞学检查见不典型鳞状细胞，HPV16阳性。盆腔B超：宫颈稍增大，血流丰富，宫体、子宫内膜及附件未见异常。（15分）

鉴别诊断：（10分）

1. 宫颈息肉（5分）

支持点：，同房后阴道流血

不支持点：宫颈液基细胞学检查见不典型鳞状细胞，HPV16阳性。盆腔B超：宫颈稍增大，血流丰富

结论：可排除。

2. 粘膜下子宫肌瘤（5分）

支持点：同房后阴道流血

不支持点：宫颈液基细胞学检查见不典型鳞状细胞，HPV16阳性。盆腔B超：宫颈稍增大，血流丰富

结论：可排除

进一步检查：（10分）

阴道镜下（3分）宫颈病变处活检（5分）+病理（2分），以明确诊断。

诊疗原则：（20分）

若病理回报：宫颈鳞状细胞癌则术前准备包括（3分），予手术治疗（10分），具体术式为广泛全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术（7分）。

儿科病史询问

一、病史询问内容

1.自我介绍

2.眉栏：

3.主诉:

4.现病史：起病情况及患病时间；病因或诱因；主要症状特点，伴随症状，有意义的阴性症状；治疗经过；病后一般情况。

5.过去史

(1) 既往疾病

(2) 预防接种项目，接种年龄和反应

(3) 意外事故，外伤和手术

(4) 过敏史（药物、食物及环境因素）湿疹、荨麻疹、哮喘等。

6.个人史

胎儿史孕次、产次、流产史，新生儿详细询问母孕情况。

出生史和新生儿期情况

喂养和营养

生长发育：运动发育；语言发育；体重、身长的增长；乳牙萌出时间；学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经初潮年龄。

特殊习惯和行为。

7.家族史

二、各系统疾病现病史问诊要点

（一）呼吸系统疾病

1.主要症状：

发热：程度、用退热药的效果、热峰的升降

咳嗽：程度、性质、痰量及性质、时间规律性。

2.伴随症状：寒战、流涕；气促、发绀、胸痛、心悸；呕吐、腹胀；中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥

3.有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）

盗汗、消瘦、咳血；异物吸入史、呛咳；加重因素：哭闹和运动

皮疹、关节痛。

4.治疗经过：

5.病后一般情况：

（二）泌尿系统疾病

例1：主诉：浮肿2周。

1.病史询问：浮肿程度、部位、变化；尿量、颜色、有无泡沫；

2.伴随症状：

发热等感染史---呼吸道、消化泌尿系；

电解质紊乱：低钠、低钾和低钙血症；

血栓形成：

肾功能衰竭：

3.有意义的阴性症状：皮疹、关节痛、头痛、气促。

例2：主诉：浮肿、尿少3天。

1.病史询问：浮肿程度、部位、变化；尿量、颜色、有无泡沫；

2.伴随症状：

高血压：头痛、视物模糊、一过性失明；

惊厥、昏迷；

严重循环充血：气促、呼吸困难，严重可引起口吐粉红色泡沫痰。

急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差。

3.有意义的阴性症状：

皮疹、关节痛、头痛、气促。

（三）消化系统疾病

大便：性质、次数、量；

呕吐：性质、次数、量

腹痛：

伴随症状：

发热

脱水症状：口干、眼泪、尿量；

电解质酸碱平衡紊乱：

（四）新生儿疾病

新生儿黄疸：病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢

有意义的阴性症状：大便黄色，无抽搐、尖叫；发热、不吃、不哭；苍白；未服食川连等中成药、未接触樟脑丸

相关病史：母血型“O”，父血型“B”

三、问诊技巧(评分内容）

1.条理性差，不能抓住重点

2.没有围绕病情询问

3.问诊语言不恰当

4.暗示性问诊

四、以往学生存在的不足

1.基础知识不扎实

主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；另外欠缺对疾病全面的认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。

以往学生不足

2.对儿科的常识认识不足

儿科问诊具有其特殊性，儿科的考生对儿科的问诊内容不甚了解；亦不能围绕儿科中的年龄来进行询问。

3.问诊语言不恰当

经常应用医学术语或名词来询问病史。

儿科病例

患儿女，1岁。因高热、频咳14天，气促13天，面色及唇青紫3天人院。患儿在入院前14天出现高热、咳嗽，次日咳更频繁，伴气促。咳嗽呈阵发性，每咳连续10多声，但无高音调吸气性吼声，偶有该至呕吐，吐出白色粘稠痰液。起病以来一直发热，体温波动在38.5一40.2℃之间，胃纳差，大便稀烂，每天1一2次。曾在当地医院多次就诊，肌注青霉素、庆大霉素、退热针及服药等均未见效。患儿于人院前3天起气促明显，颜面、唇青紫，嗜睡，醒后则烦躁哭闹，尿少色黄。即在县医院住院治疗，予静滴抗生素，服中药等治疗病情无好转，遂到本院门诊就诊，门诊以“支气管肺炎”收人院治疗，患儿本次起病前无结核、肝炎等接触史。

患儿为第一胎足月顺产，在当地保健站出生，无窒息抢救史。母乳喂养，3个月后添加米糊等，10个月后吃烂饭。体格发育及运动发育正常。按规定作预防接种。患儿平素体健，偶有感冒、气管炎，未患过急、慢性传染病。父母身体健康，否认结核、肝炎等传染病史。

人院时体检：T: 39.60C，R：58次／分，P：168次／分，Wt: 8.3kg。患儿呈急性重病容，神志模糊，发育、营养中等。面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征。全身表浅淋巴结未触及。头部形态正常，前囟对边径1cm，双侧瞳孔等大，对光反射正常，耳鼻无分泌物，乳牙6只。咽红，颈软，气管居中。心率168次／分，心律整，心音较低钝，无杂音，两肺满布中小水泡音。腹软，肝右肋下3cm，剑突下2cm，质软，脾仅可触及，肠鸣音正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血象Hb: 89g/L， WBC:6.4 x 109／L， N 0.63，L O.37。尿、粪常规正常。胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。心电图示窦性心动过速，心肌损害。

住院后病情变化：患儿仍发热，呈驰张热（37～40℃），呼吸困难和发钳情况略有改善。住院第2天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温38. 2℃，经抗惊触处理后停止。但神志不清，双目凝视，肝右肋下3.5cm，四肢肌张力高，未引出病理神经反射。脑脊液检查：红细胞0，白细胞6／mm3，蛋白0.4g／L， 氯化物120mmo1 / L，糖4mmo1／L。

请同学们书面准备下列问题：

1.本病例的病例特点？

2.本例的诊断和诊断依据？

3.应与哪些疾病作鉴别诊断？

4.需作哪些进一步的检查？

5.如何治疗？

以上就是（病史采集）全部内容，收藏起来下次访问不迷路！